寫在前面

　　Parks將肛瘺分為四類：括約肌間肛瘺、經括約肌肛瘺、括約肌上肛瘺和括約肌外肛瘺。括約肌外肛瘺非常罕見，約占5%甚至更少。瘺道從會陰部皮膚通過坐骨直腸窩脂肪，然后穿過肛提肌最終穿透直腸壁。他的走行路線完全在所有括約肌環的外側，因此命名為“括約肌外肛瘺”。在所有肛瘺的治療中，此類肛瘺的治療最為困難，一般需要造瘺給局部提供一個良好的環境后才能達到治愈【1】;如果這種類型的肛瘺完全敞開，則會引起肛門失禁。筆者最近在臨床遇到一例括約肌外肛瘺，采用粘膜瓣推移治療，術后恢復良好，與大家共享：

　　患者情況

　　一般情況：男性，42歲

　　主訴：肛旁潰口流膿3年

　　簡要病史：3年前不明原因發病，肛旁包塊腫痛，自行用藥后緩解，肛旁潰口流膿，時潰時愈，反復發作，1月前局部腫痛，當地給與切開引流術，術后切口一直未愈合，來診。

　　?？魄闆r：肛門居中，3點距肛緣約2cm可見一硬結，上有潰口，按壓周圍無壓痛及條索狀物。指診見齒線處肛隱窩未觸及異常，3-6點肛直環質韌，4點齒線上約4cm可觸及一腸壁硬結，周圍粘膜質軟。探針自肛外潰口探入，自4點直腸壁硬結順利探出。肛管內觸摸沿探針方向條索狀物不明顯。

　　手術過程

　　麻醉：鞍麻

　　體位：截石位

        術者：馬應龍旗下連鎖醫院西安馬應龍肛腸醫院 陳文平，馬巧玲，林婉林 

　　?？茩z查：MRI提示肛瘺(括約肌外型)

　　探針探查：自外口探入，探針自下段直腸順利探出(距肛緣約6cm)，齒線處無內口

　　病變示意：

　　手術切口

　　肛瘺與括約肌的關系，術中進一步明確為括約肌外肛瘺

　　沿瘺道走形剔除病灶

　　繼續向深部剔除，瘺道向上拓展穿透肛提肌，剔除瘺道保護肛提肌

　　繼續沿瘺道剔除至直腸壁外

　　觀察內口情況 :

　　完整剔除瘺道，清除直腸壁內口周圍瘢痕組織

　　以直腸缺損(內口)做U形粘膜瓣，包含環肌層，保證血供，向上游離約4cm

　　皮瓣推移，封閉內口缺損

　　縫合皮瓣下縱肌層：

　　修補肛提肌缺損

　　肛提肌上放置負壓引流，逐層縫合傷口

　　剔除標本情況，長約7cm

　　手術方案示意圖 ：

　　術后18天 ，出院時情況：

　　寫在后面

　　括約肌外肛瘺是臨床上少見的肛瘺，臨床治療比較棘手。常需要糞便轉流才能達到治愈的目的，但多數患者不能接受。查閱文獻粘膜瓣推移術可能是對這類肛瘺有效的方法之一，減少了糞便轉流的麻煩。但括約肌外肛瘺要施行粘膜瓣推移：

　　1.術前必須具備以下兩個必要條件：第一，肛瘺處于靜止期;第二，內口周圍粘膜無瘢痕。

　　2.術中要徹底剔除病變組織，內口周圍的操作是手術的難點。

　　3.超聲刀的應用可以有效減少出血風險。

　　4.肛提肌上放置負壓引流管可以保證創口的愈合。

　　5.肛提肌的修補封閉至關重要，只要它修補成功，其他位置的修補(如粘膜瓣推移和肛提肌下創口的縫合)即便愈合不良也可以將復雜的括約肌外肛瘺變為高位括約肌間瘺和坐骨直腸窩竇道，這些處理起來都相對簡單了。

　　6.術后患者的護理也是非常的關鍵。該例術后禁食1周，術后10天排便。